Câncer de bexiga

O tumor de bexiga é uma doença neoplástica do urotélio que reveste a bexiga.

O tipo histológico presente em mais de 90% dos casos é o carcinoma urotelial ou de células transicionais. Outros tipos histológicos, como o carcinoma de células escamosas ou epidermoide, e o adenocarcinoma, também podem estar presentes mas correspondem a maioria dos casos.

Cerca de 70-80%¨dos casos são diagnosticados e classificados como doença não musculoinvasiva ou superficial e, apesar da alta taxa de recidiva, 80% permanecem como doença superficial.

O aparecimento de novos casos podem estar relacionados ao consumo de tabaco, convívio com substancias tóxicas nas grandes cidades e com maior expectativa de vida de países industrializados.

Alguns fatores de risco podem tornar uma pessoa mais propensa a desenvolver câncer de bexiga, entre eles o tabagismo é o principal fator de risco para o câncer de bexiga.

Fumantes têm 3 vezes mais chances de ter câncer de bexiga do que aqueles que não fumam. Além disso, certos produtos químicos industriais têm sido associados ao câncer de bexiga.

Em relação a aspectos genéticos as pessoas brancas têm cerca de duas vezes mais chances de desenvolver câncer de bexiga em relação as negras, as razões para esta diferença ainda são desconhecidas.

Outro fator curioso é o risco de câncer de bexiga aumentar com a idade. Cerca de 90% das pessoas com câncer de bexiga tem mais de 55 anos de idade, sendo muito mais comum em homens que em mulheres.

Infecções urinárias, cálculos nos rins e bexiga, e outras causas de irritação crônica do órgão têm sido também possui relação com a doença. O indicado é beber quantidades razoáveis de líquidos diariamente acarretando uma menor incidência de câncer de bexiga.

O câncer de bexiga é uma doença silenciosa, que na fase inicial evolui sem apresentar sinais e sintomas. Mas, com o passar do tempo e com a progressão do carcinoma, podem surgir alguns sintomas como:

Hematúria
É a presença de sangue na urina, resultante do rompimento de vasos sanguíneos no interior da massa tumoral ou da própria mucosa da bexiga. Ocorre em 90% dos pacientes. Pode ser macroscópica, quando vista a olho nu, ou microscópica, quando detectada apenas no exame de urina.

A presença de sangue na urina é sinal de alerta, mas não exclusiva do câncer de bexiga. Pode ser encontrada nas infecções urinárias, nos cálculos renais e até nas prostatites benignas, que causam dificuldade para urinar porque a próstata fica aumentada.

Sintomas irritativos da bexiga
A irritação da bexiga pode ser manifestada por sensação de ardor, urgência e vontade incontrolável de urinar. Ocorre em aproximadamente 20% a 30% dos casos.

Sintomas causados pela extensão do câncer a estruturas vizinhas
Em casos mais avançados podem surgir dores pélvicas, dor ou sangramento retal resultante da infiltração do reto, e inchaço das pernas provocado por comprometimento dos linfonodos pélvicos.

Sintomas da doença metastática
Perda de peso e de apetite, anemia e cansaço caracterizam a doença disseminada, fase em que as metástases se instalam em órgãos distantes.
Coloração amarelada da pele, náuseas e vômito podem ser manifestações de comprometimento do fígado.
Falta de ar e tosse surgem quando há metástases na pleura ou nos pulmões.
Dores ósseas ou fraturas fazem suspeitar de metástases ósseas.

Quando estamos com algum problema de saúde, o corpo demonstra a anormalidade no funcionamento de alguma maneira. Se caso você observar que há sangue na urina, ou qualquer dos sintomas comum da doença, procure por um médico. Mas, mesmo diante dos sintomas, isso não significa que de fato é câncer de bexiga. Para se certificar, o médico irá pedir algum desses exames:

Cistoscopia
Consiste na introdução pela uretra de uma fibra óptica que possui uma luz forte na ponta, para iluminar a bexiga por dentro. É um exame semelhante às endoscopias realizadas para avaliar o esôfago e o estômago.

Quando o médico encontra lesões suspeitas, é possível removê-las com uma pinça que há no aparelho. O material colhido nessas biópsias será analisado ao microscópio pelo médico patologista. [relacionados]

Pelo fato de o câncer de bexiga frequentemente apresentar-se com múltiplos focos, os médicos normalmente realizam biópsias em outras partes da bexiga, mesmo que aparentemente normais.

Na cistoscopia, além da biópsia da lesão suspeita, é feita sua remoção através da raspagem de toda a superfície até a profundidade da parede muscular da bexiga (ressecção transuretral ou RTU), procedimento fundamental porque permite diagnosticar o tipo de tumor e delimitar a profundidade da invasão na parede. A ressecção transuretral não é simples método de diagnóstico: já é uma etapa inicial do tratamento, porque serve também para retirar o tumor.

Citologia urinária
Baseia-se na análise da urina com o objetivo de procurar células tumorais que se destacaram do tumor e se encontram em suspensão na urina.
Esse exame, no entanto, só consegue detectar cerca de 20% a 30 % dos tumores de bexiga.

Citologia negativa não afasta a possibilidade de câncer de bexiga; só a cistoscopia é capaz de fazê-lo. Outros exames podem ser solicitados para auxiliar a cistoscopia: ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética.

Os quatro estádios do câncer de bexiga estão descritos abaixo:

Estádio 1 – Câncer não invade a parede da bexiga ou que o faz superficialmente
Estádio 2 – Câncer que invade a camada muscular da bexiga
Estádio 3 – Câncer que invade, além da camada muscular da bexiga, também a gordura ao redor ou outros órgãos vizinhos.
Estádio 4 – Câncer que se espalhou para os linfonodos (IVA) ou órgãos, como pulmões, fígado e ossos (IVB).

Estádio I

Quando o câncer não invade a parede da bexiga ou o faz superficialmente (Estádio I), a probabilidade de cura é alta.
A estratégia de tratamento envolve os seguintes métodos:

Ressecção transuretral (RTU) endoscópica
O tumor é retirado por via endoscópica, por um procedimento de “raspagem”.
Não exige nenhuma incisão cirúrgica, pois o aparelho é introduzido pela uretra.

A internação é curta (de um a três dias, dependendo do tamanho do tumor).

Depois do procedimento pode haver sangramento na urina e sintomas irritativos ao urinar, por um período limitado. Para evitar dor ou desconforto, a ressecção deve ser feita sob anestesia. A mais empregada é o bloqueio raquidiano (raqui).

Quando o exame anatomopatológico revela apenas um tumor superficial, bem diferenciado, sem carcinoma in situ associado, a RTU serve como tratamento definitivo.

Tratamento intravesical
A estratégia mais empregada é a sondagem vesical com uma sonda plástica, através da qual é injetado o BCG (bacilo de Calmette-Guérin) — o mesmo BCG utilizado para vacinação contra tuberculose- com o objetivo de promover a ativação do sistema imunológico, para combater as células tumorais que tenham sobrevivido à remoção endoscópica.[relacionados] O tratamento geralmente é bem tolerado, com poucos efeitos colaterais (normalmente ardor ao urinar e febre baixa) e pode ser realizado no consultório, com anestesia local (xilocaína gel injetada pela uretra).

É indicado para o caso de múltiplos tumores, de tumores pouco diferenciados, invasivos ou de carcinoma in situ, que tem o objetivo de evitar a recidiva local e a invasão muscular, no caso de tumor removido por cistoscopia.

Em caso de recidiva da doença, apesar do tratamento realizado, o médico irá discutir com o paciente as opções, que podem incluir nova ressecção endoscópica, tratamento intravesical com BCG ou outros agentes, e, nas situações mais graves, a remoção de toda a bexiga.

Estádios II, III e IVA
Na fase em que o câncer invade a camada muscular (Estádio II) ou a gordura ao redor da bexiga ou outros órgãos vizinhos (Estádio III) ou linfonodos próximos da bexiga (Estádio IVA), o tratamento indicado é a cirurgia associada ou não à quimioterapia pré-operatória (neoadjuvante) ou pós-operatória (adjuvante).

Em situações de exceção, no lugar da cirurgia, pode-se indicar radioterapia, em geral com quimioterapia.

Cirurgia
Em casos muito especiais, a opção pode ser a remoção de apenas uma parte da bexiga. Essa cirurgia é chamada de cistectomia parcial, mas a mais indicada nesses casos é a cistectomia radical, por meio da qual a bexiga é removida e as vias urinárias reconstruídas, para garantir o fluxo da urina.

Em pacientes homens, além da bexiga são removidos próstata, linfonodos da pelve e as vesículas seminais – depois de sua retirada, não há mais produção de sêmen, mas o orgasmo persiste (ejaculação seca).

A retirada da próstata pode causar graus variados de impotência sexual, aqueles que desejam ter filhos no futuro devem procurar um banco de esperma para armazenar seu próprio sêmen antes da cirurgia.

Nas pacientes mulheres, além da remoção da bexiga, são retirados útero, ovários, cúpula vaginal e os linfonodos da pelve. Após a remoção da bexiga, existem duas técnicas principais para reconstrução do trato urinário:

Neobexiga ortotópica
Consiste na confecção de novo reservatório de urina, utilizando-se um segmento de alças intestinais de cerca de 20 a 30 cm, que ficam excluídas do trânsito intestinal.

Os ureteres e a uretra são então suturados (conectados) a essa neobexiga, que armazenará a urina produzida pelos rins.

– Vantagens: não precisa de bolsa coletora presa ao abdômen; preserva a imagem corporal.

– Desvantagens: maior tempo cirúrgico; só pode ser empregada em pacientes com função renal normal; o intestino produz muco, que pode facilitar a formação de cálculos no reservatório; podem ocorrer alguns distúrbios metabólicos, em geral, leves; necessidade de autocateterismo na maioria dos casos, por meio do qual o paciente deve introduzir uma sonda na neobexiga algumas vezes por dia para esvaziá-la, principalmente no período mais recente do pós-operatório, porque ela não se contrai; e perdas urinárias noturnas em alguns casos.

Conduto ileal ou cirurgia de Bricker
Em algumas situações particulares, como idade muito avançada e pacientes muito debilitados pelo câncer ou por outras doenças, faz-se a reconstrução da bexiga de modo mais simples e mais rápido, utilizando-se um segmento intestinal que é exteriorizado na pele por um orifício chamado estoma.

Pelo estoma, a urina produzida pelos rins é eliminada de forma constante, exigindo o uso de uma bolsa coletora aderida à parede abdominal.

– Vantagens: a reconstrução é mais rápida e com menos complicações do que a da neobexiga; indicada mesmo em pacientes com função renal alterada; fácil adaptação ao uso da bolsa coletora; não há necessidade de sondagem.

– Desvantagens: pode haver irritação da pele pela urina e/ou pela cola adesiva do coletor; desconforto e danos à autoimagem. Em casos muito especiais, a opção pode ser a remoção de apenas uma parte da bexiga. Essa cirurgia é chamada de cistectomia parcial.

Em algumas situações de maior risco, além da cirurgia pode haver necessidade de quimioterapia complementar, que pode ser realizada antes (neoadjuvante) ou depois da cirurgia (adjuvante).

Radioterapia

É um dos métodos de escolha para pacientes sem condições clínicas de se submeter a cirurgias de grande porte ou que pretendem preservar a bexiga. A radioterapia somente ou em conjunto com a quimioterapia é indicada nessa situação como tratamento de “reserva” ou “alternativo”, pois a cirurgia ainda é o método de escolha no tratamento do câncer de bexiga invasivo.

Mesmo sendo  possível dirigir os raios que atingirão a bexiga com muita precisão, ainda assim, a radioterapia está associada a graus variáveis de inflamação da bexiga, reto e próstata.

Isso pode provocar cansaço, sensação de ardor no reto, sangramento retal, diarreia, urgência para evacuar, sensação de ardor e urgência para urinar, e impotência sexual.

Quimioterapia

O risco de metástases é maior nos casos em que o tumor primário ultrapassou os limites da bexiga, comprometendo a gordura ao redor dela, os órgãos vizinhos (Estádio III) ou os linfonodos das proximidades (Estádio IVA).

Nesses casos, depois da cirurgia, pode haver indicação de tratamento quimioterápico para a prevenção de metástases.

Administrada com o objetivo de destruir células malignas que porventura tenham atingido outros locais do organismo, esse tipo de quimioterapia recebe o nome de adjuvante. A duração desse tratamento complementar é da ordem de três meses.

Em tumores muitos volumosos, nos quais a cirurgia é muito difícil ou incapaz de retirá-los de forma radical, a quimioterapia pode preceder o tratamento cirúrgico. Quando administrada dessa forma, ela recebe o nome de neoadjuvante.

Por meio da quimioterapia neoadjuvante, é possível obter remissões da massa tumoral que tornam mais fácil e radical o procedimento cirúrgico. No entanto, mesmo que a remissão seja completa, a cirurgia será sempre necessária, porque nenhum exame radiológico é capaz de garantir que todas as células malignas foram erradicadas.

Estádio IVB

Nessa fase em que o câncer se espalhou para órgãos como pulmões, fígado e  ossos, é preciso atingir as células tumorais através da administração de drogas quimioterápicas que caiam na corrente sanguínea. A doença não poderá mais ser curada definitivamente, mas por meio do tratamento haverá possibilidade de controlá-la, impedir sua progressão, aumentar a longevidade e  melhorar a qualidade de vida do paciente.

Os medicamentos mais usados são: cisplatina, carboplatina, gencitabina, paclitaxel, vinflunina e pemetrexede. Os efeitos colaterais dependem das drogas e das doses utilizadas.

Os mais comuns são: fadiga, náuseas, vômitos, queda de cabelo, aftas na boca, maior predisposição a infecções, zumbido nos ouvidos, formigamento nos dedos das mãos e dos pés e alteração da função renal.

Em geral, esses efeitos colaterais são transitórios e de pequena intensidade.

Ao contrário do câncer de próstata, de colo uterino, de mama e de cólon e reto, para os quais existem exames para descobrir a doença em fases iniciais, infelizmente não há exames de rotina que possam levar ao diagnóstico preventivo do câncer de bexiga.

Como estratégia preventiva desse tipo de tumor, a medida mais importante é a suspensão do tabagismo.

Fora isso, uma recomendação importantíssima que deve ser seguida por todos é a ingestão vigorosa de líquidos durante o dia.